第二十五章 决策(1/1)

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治疗急性期的乙型肝炎，主要有三种手段干扰素、核苷酸类药物和免疫抑制药物。其中，干扰素其实是使用相对较少的药物种类。

和核苷酸类药物如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等等广泛用于乙型肝炎治疗的药物相比，干扰素有着更加窄的用药范围和用药时机。乙型肝炎一旦进展到了肝硬化的失代偿期，那么干扰素就必须禁用。

干扰素能够增强免疫反应。但在乙型肝炎导致肝硬化进入失代偿期时，肝脏内病毒载量极低。而长期反复的损伤会导致免疫系统攻击肝脏，从而导致更加严重的肝纤维化和肝硬化发生。因此，在这一阶段，治疗乙肝应当使用的反而是免疫抑制药物核苷酸类抗病毒药，而非能够增强免疫反应的干扰素。

虽然于新的肝脏症状很严重，但根据医生们的判断，他并不属于严重的、肝硬化失代偿期患者。

之所以不马上使用核苷酸类药物，主要是出于对新型冠状病毒的应对考虑目前推荐的对抗新型冠状病毒的药物中，包括阿昔洛韦、洛匹那韦等在内的多种药物理论上均属于核苷酸类药物。而这些药物在临床使用中，可能会导致包括肌酸磷酸激酶增高、横纹肌溶解、以及炎症反应等等不良反应。而这些不良反应所造成的结果，都需要在肝肾中进行代谢。

已经有了肝肺功能不全，如果再加一个急性肾功能不全于新可真就离死不远了。三个器官出现衰竭，患者的死亡率会直接飙升到90以上。

对于活动期乙型肝炎，一般建议联合使用多种核苷酸类药物进行治疗。而新型冠状病毒治疗中，不建议同时使用三种以上的抗病毒治疗手段。因此，在于新的身上，出现了一个矛盾局面。

如果要治疗活动期乙型肝炎尤其是严重到于新这个程度的那就需要至少使用拉米夫定、干扰素、乙型肝炎人免疫球蛋白的治疗方案。而这种方案对于于新风险有些太大。

他的双肺已经不行了，肺移植是唯一的至于手段。于是，现在的治疗目标是保肝和抑制乙肝病毒。并且还要防止其他器官继续出现衰竭和损伤。

“我觉得还是要用抗病毒药，至少要用上拉米夫定或者人免疫球蛋白。”在讨论会议上，周策提出了对现有治疗方案的调整意见。“咱们现在已经是在战略放弃双肺了，那就一定要想办法保住肝脏才行。”

周策的意见得到了布鲁恩的赞同，“对患者进行器官移植，首先要保证他的体内没有处于活动期的乙型肝炎。”

“但是核苷酸类药物会增加患者出现肾损伤的风险。”孙立恩仍然有些迟疑，“新冠病毒感染本来就会增加患者的肾损伤风险，三联疗法广泛使用也就是为了应对这个情况。”

多器官衰竭患者的死亡风险会随着器官衰竭的个数增加而迅速上升，这是一条公认的事实。医生们在应对单器官衰竭的患者时，往往会加倍谨慎以防其他器官也出现衰竭。一旦出现三器官衰竭，患者的死亡率就会飙升到一个没有人可以接受的地步。

“肾脏衰竭的问题，可以用或者透析处理。只要我们赶在相关问题发生之前进行预防性透析就行。”周策提议道，“乙肝是自限性疾病没有错，但这也要分情况。他的乙肝爆发是因为之前用了托珠单抗，而患者病史记录和入院的传染病五项中，乙肝记录都是空白和阴性。这就意味着他应该是第一次表现出急性感染，而之前只是阴性的乙肝携带者。”

“这样的患者想要依靠自己的免疫系统，把急性感染压制回去几乎是不可能的。就算能，也需要很长时间。”马永芳皱眉道，“我也同意周医生的意见，现在有和人工肝脏支持，进行预防性透析就行。如果不尽快清除掉乙肝病毒和新型冠状病毒，他不可能获得移植的机会。”

“这是一场豪赌。”就连伯纳德医生也站在了周策这边，尽管他的意见更加纠结一点，“要么患者能够在短时间内清除病毒等待移植，要么患者会在短时间内出现多器官衰竭。说白了，这是在赌他能不能短时间内转危为安”伯纳德犹豫了半天之后说道，“如果一定要选，我觉得还是主动出击比较好。”

自己的团队和自己意见不同，孙立恩也有些犹豫。

作为治疗组的主要负责人，孙立恩的压力主要来自于对患者的生命安全考虑。不管是中央还是省级乃至地方卫健委，大家都在反复再三强调压低死亡率的问题。这不光是一个专业问题，更是一个政治问题。

人民群众的生命安全是最大的政治问题，在已经有了充足医疗资源的情况下，医生们有能力，也必须去和每一个病例仔仔细细掰手腕才行。

从一个月前开始，所有的死亡病例都需要拿到专家会议上仔细讨论。之前的死亡病例比较多，大家主要的角度都是在寻找新的治疗切入点。而随着最近的病亡患者数量快速减少，病例讨论会已经快成了“大家来找茬”了。

每一个治疗决策，每一个具体步骤，甚至到每一次的患者检查结果变动，专家组都会一次又一次的询问负责治疗的医生，“你为什么这么做”“你为什么没有这么做”以及“你既然都做了为什么患者还是没有抢回来”。

这种死亡三连问没有任何一个医生能扛得住。

不管是出于个人原因，还是为了患者生命负责，孙立恩都不打算把于新搞成死亡病例，然后拿到专家会上去讨论一番。

“这种事情和家属谈也谈不出个所以然来。”徐有容的态度更加明确，她对孙立恩严肃道，“你得尽快做决定了是继续这么保守治疗下去，还是和传染病院的医生讨论，开始更加积极的治疗方案。”

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